Quando devo começar o tratamento? Quanto tempo tenho que assistir e esperar? Essas perguntas são comuns para pessoas que vivem com CLL. O Dr. Steven Coutre, um dos principais pesquisadores da Universidade de Stanford, se junta ao nosso programa para explicar como testes aprimorados e tratamentos combinados promissores podem mudar a abordagem do tratamento de primeira linha.
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Apresentador:
Bem-vindo a este programa HealthTalk CLL. O suporte para este programa é fornecido por meio de uma bolsa educacional irrestrita da Berlex. Agradecemos por seu compromisso com a educação do paciente. Antes de começar, lembramos que as opiniões expressas sobre este programa são apenas as opiniões dos nossos hóspedes. Eles não são necessariamente os pontos de vista do HealthTalk, nosso patrocinador ou qualquer organização externa. Como sempre, por favor consulte o seu médico para o conselho médico mais apropriado para você
Andrew Schorr:
Olá, seja bem-vindo. Eu sou o Andrew Schorr. Por muitos anos, os médicos empregaram uma abordagem de observação e espera para o tratamento da LLC precoce. Eu sei que quando eu fui diagnosticado pela primeira vez com LLC há mais de 10 anos atrás, fui confrontado com muitas decisões enquanto falei com meu médico. Quando o tratamento deve começar, e essa decisão deve ser ponderada com o tratamento disponível e por quanto tempo ela pode ser eficaz? Queríamos começar um relógio? Nesse caso, nossa discussão foi em torno do agente único fludarabina, ou Fludara, e era basicamente o que estava disponível naquele momento fora de um ensaio clínico.
Com a gente hoje neste programa, estaremos aprendendo se O e-wait continua a ser a melhor abordagem para o tratamento da linha de frente, e nosso convidado é um especialista em LLC, Dr. Steven Coutre. O Dr. Coutre é professor associado de medicina em hematologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford, em Palo Alto, Califórnia. Dr. Coutre, obrigado por estar conosco no HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Obrigado por me convidar.
Andrew:
Dr. Coutre, quando alguém é suspeito de ter CLL, quais são os testes? O que você está procurando?
Dr. Coutre:
Bem, isso geralmente aparece em alguém que não tem necessariamente nenhum sintoma. Eles estão fazendo exames de sangue por algum outro motivo, talvez um exame físico anual, e seu médico percebe que a contagem de glóbulos brancos está elevada, principalmente células brancas chamadas linfócitos. Então, esse é frequentemente o primeiro passo para estabelecer esse diagnóstico.
E embora seja uma leucemia, o que significa que envolve a medula óssea, não precisamos necessariamente fazer um exame de medula óssea para estabelecer o diagnóstico. Então você envia uma amostra do sangue para um teste chamado citometria de fluxo, e realmente tem um conjunto característico de marcadores que você pode detectar que realmente estabelece o diagnóstico.
Andrew:
Quais são alguns desses marcadores?
Dr. Coutre:
Bem, você demonstra que as células são chamadas células B ao invés de linfócitos T, e elas têm outro marcador chamado CD5 em sua superfície, que não está presente nas células B normais.
Andrew:
E minha compreensão da CLL é que nossos corpos, na medula óssea, estão produzindo muitos glóbulos brancos, células B, neste caso, se é leucemia linfocítica crônica de células B. Mas eles não são células maduras ou eficazes. Então, eles parecem diferentes sob um microscópio?
Dr. Coutre:
Não necessariamente. Eles podem se parecer com linfócitos regulares. Às vezes eles são um pouco maiores. Mas, diagnosticamente, não se pode olhar para essa célula e dizer que esta é definitivamente uma célula CLL. Mas, felizmente, esse teste que eu mencionei demonstra muito facilmente que não são células B normais.
Andrew:
Então você faz citometria de fluxo. Agora, como isso progrediu, nós fizemos mudanças no tipo de citometria de fluxo que você pode fazer para dizer mais do que apenas, é CLL de célula B, mas é algum subtipo de CLL?Dr. Coutre:
Não tivemos que realmente subdividir a doença ao contrário, por exemplo, de alguns dos linfomas. Mas nós temos testes adicionais que podemos fazer para dar mais informações aos pacientes quanto ao prognóstico.
Andrew:
Conte-nos sobre esses testes. Um termo sobre o qual falamos nos nossos programas e pacientes, apesar de nem sempre sermos claros sobre o que é, é, por exemplo, o teste FISH [fluorescence in situ hybridization].
Dr. Coutre:
Então, vamos dar um passo para trás e falar sobre nossos fatores prognósticos tradicionais. Isso tem a ver com o nosso sistema de estadiamento. Então, você provavelmente sabe de muitos tipos de câncer que esse estágio pode ser muito importante, tanto para a escolha do tratamento quanto do prognóstico.
Com a CLL, temos um sistema de estadiamento muito simples, baseado no seu hemograma, exame físico, têm linfonodos aumentados, por exemplo, ou baço aumentado. E usamos essa informação para classificar os indivíduos do estágio 0, que é o mais favorável, até o estágio IV, que é o mais avançado. E este sistema de estadiamento, nomeado em homenagem ao Dr. Kanti Rai, nos serviu muito bem nas últimas décadas. É muito simples. Não requer testes complicados, e dá muita informação.
O problema é que a maioria dos indivíduos é como a pessoa que eu descrevi inicialmente. Eles não têm sintomas, e eles caem em, digamos, uma categoria de estágio inferior. E essas pessoas, obviamente, querem saber como vão fazer, qual é o seu prognóstico? Então, gostaríamos de poder separar esse grupo e fornecer informações adicionais. E é aí que entram alguns desses novos testes de prognóstico.
Agora, você mencionou um chamado FISH. Então, isso se refere a olhar para o cromossomo. Com muitas leucemias, as anormalidades cromossômicas são muito importantes na tomada de decisões de tratamento, na determinação do prognóstico. Com a CLL, inicialmente, nós realmente não conseguimos encontrar nenhuma anormalidade definitiva que nos fornecesse muito conhecimento sobre a doença, mas isso foi baseado em testes que foram feitos na medula óssea.
Nós temos uma nova metodologia, chamada FISH. , que podemos usar nas células do sangue, para que possamos simplesmente usar uma amostra do sangue sem ter que tirar uma amostra de medula óssea. E usamos sondas muito específicas que procuram anormalidades muito específicas. Um painel típico pode incluir quatro dessas sondas procurando anormalidades dos cromossomos 11 ou 13 ou 12 ou 17. E isso nos dá muitas informações adicionais sobre como os pacientes podem fazer, em média, tanto em termos de quando eles podem precisar de sua inicial tratamento e também prognóstico geral.
Andrew:
Ok. Então, em Stanford, um dos principais centros, você costuma fazer FISH em um paciente em estágio inicial para depois discutir com um paciente se o tratamento deve ser anterior ou posterior ou qual pode ser o curso da doença para eles?
Dr. Coutre:
Geralmente fazemos [testes de FISH]. Eu sempre tenho essa discussão com o paciente primeiro, no entanto. Explico o que esses testes podem fazer, que tipo de informação isso pode nos dar, mas também explico que, em muitos casos, isso não influencia necessariamente uma decisão de tratar ou não tratar. Isso pode mudar, e esse é o assunto de alguns testes clínicos recentes. Mas eu acho que você tem que ter uma discussão informada com seu paciente sobre o que esta informação significa antes de ir em frente e ordenar o teste.
Andrew:
Ok. Agora, você mencionou algumas dessas diferenças cromossômicas. E esse termo que ouvimos às vezes, o status de mutação da LLC? Onde isso entra, e como você descobre isso?
Dr. Coutre:
Então essa é outra categoria muito importante em termos de prognóstico. Em todos nós, nossas células B normais passam por um processo de maturação. Eles adquirem certas mutações que lhes permitem reconhecer o que chamamos de antígenos, coisas que são estranhas para nós, porque são uma parte importante do nosso sistema imunológico normal. Então, esse é um processo normal.
Mas com CLL, você também tem essas células B passando por esse processo, mas há outros mecanismos em jogo que determinam seu destino, que determinam que essas células B não são normais, mas fazem parte dessa leucemia. Podemos ter genes de imunoglobulina mutados nessas células B, assim como as células B normais, e podemos ter genes de imunoglobulina não mutados.E embora possa parecer contra-intuitivo, aqueles que estão mutados, onde você tem várias alterações nesse gene, na verdade têm um prognóstico melhor em média. Eles tendem a ir mais longe antes de precisarem de tratamento. Considerando que, aqueles que são unmutated tendem a progredir mais cedo e precisam de tratamento mais cedo. Assim como algumas das anormalidades cromossômicas podem diferenciar os indivíduos de um ponto de vista prognóstico, esse status mutacional nos dá um pouco de informação. E, de fato, o status mutacional é atualmente considerado o melhor preditor do curso da doença, mas não é o único preditor.
Andrew:
O status mutacional é determinado por este teste FISH, também, ou é uma maneira diferente?
Dr. Coutre:
Não é. Não é determinado pelo teste FISH. É outro teste feito no laboratório. Mas este é um teste mais sofisticado. Este não é um teste que ainda está amplamente disponível. Alguns dos principais laboratórios comerciais que os médicos costumam enviar amostras para não oferecer isso. De fato, muitos dos principais centros acadêmicos ainda não oferecem esse teste. Então, como sabemos mais e mais sobre isso, no entanto, e sua importância, eu acho que ele vai entrar nos testes de rotina que estão disponíveis para os médicos quando eles estão tentando administrar seus pacientes.
Andrew:
No último ano ou dois, os pacientes com LLC têm ouvido esse termo, o ZAP-70, e há tentativas de testes e padrões que surgem para isso. O que é o ZAP-70? Quais são os testes para isso? Eles são confiáveis? E então vamos juntar tudo isso, se você quiser, Dr. Coutre, e perguntar, como você determina o que fazer?
Dr. Coutre:
Esta é a nossa terceira categoria. ZAP-70 também é um marcador de células, chamado de proteína associada a zeta. Curiosamente, em normais, não é encontrado nas células B, mas é encontrado nos linfócitos T. Mas, na CLL de células B, você pode ver uma expressão aumentada desse marcador em alguns pacientes.
Foi inicialmente descoberto porque as pessoas estavam tentando encontrar algo mais fácil de testar que estivesse correlacionado com o status de mutação. Como o teste de mutação era mais difícil, eles queriam um teste mais fácil. E o ZAP-70 pode ser feito pela citometria de fluxo. Assim, pode-se imaginar incluí-lo quando você está fazendo o teste inicial de um paciente.
O problema é, então, que ainda não está pronto para o horário nobre. Houve algumas dificuldades técnicas em obter resultados robustos que você pode confiar. Portanto, mesmo que isso esteja amplamente disponível e você possa encomendá-lo e obter um resultado, acho que ainda precisamos ser um pouco céticos em relação a esse resultado. Na verdade, eu estaria hesitante em usar o ZAP-70 como uma razão única para iniciar o tratamento em um paciente, por exemplo. Eu quero perguntar sobre um termo que ouvimos também, p53. O que isso significa? Dr. Coutre: Assim, o p53 é o que é chamado de gene de supressão de tumor, e sabemos que isso desempenha um papel muito importante em vários tipos diferentes de câncer, não apenas na LLC. Está presente no cromossomo 17 e, portanto, uma das anormalidades que podemos detectar com FISH é a deleção de uma porção do cromossomo 17. E isso acontece quando o gene supressor de tumor está localizado, p53. Então isso pode liberar um mecanismo de controle para a doença, fazendo com que ela progrida, tornando-a mais ativa, se você quiser. Assim, de fato, essa ausência de p53 ou deleção de uma porção do cromossomo 17 que podemos testar por FISH é considerada um pior fator prognóstico. Andrew:
Na Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) ) reunião - que foi bastante recente - você se reúne com os outros especialistas em CLL de todo o mundo e diz: "Ok, nós temos esses testes". Temos certos que achamos que nos dão muita informação. Quando levamos tudo junto, o que fazemos com a informação? Nós tratamos algumas pessoas mais cedo, ou ainda esperamos até que elas cheguem a um estágio posterior? Dr. Coutre:
A abordagem tradicional para pacientes anteriores, para aqueles que não apresentam sintomas no estágio inferior, é baseada em ensaios clínicos que mostram que o tratamento com as drogas que tínhamos disponível então - por exemplo, clorambucil, versus esperar até que alguém progrediu e depois tratou - não fez diferença. As pessoas não viviam mais, mesmo que você as tratasse antes. Mas alguém poderia argumentar que, bem, talvez fosse apenas porque não era uma droga particularmente boa. Então, existem dois fatores agora. Temos melhores drogas, melhores combinações. E em segundo lugar, temos melhores testes. Esses fatores prognósticos nos permitirão identificar subgrupos de indivíduos que nosso sistema de estadiamento não consegue identificar quem provavelmente se beneficiaria de um tratamento mais precoce. De modo que, de fato, é o assunto de alguns ensaios clínicos iniciados recentemente e um grande ensaio clínico que começará nos EUA. Então, vamos rever toda essa questão de esperar e esperar por pacientes em estágio inicial que não apresentam sintomas.
Todos serão testados quanto a esses fatores prognósticos. E, por exemplo, no estudo nos EUA, se um paciente tiver o perfil de imunoglobulina não mutado, ele será elegível. Eles serão então randomizados para usar a abordagem tradicional de esperar e esperar ou o tratamento precoce com a combinação de dois medicamentos que usamos para tratar pacientes com LLC. Andrew:
Quais são essas drogas neste estudo? Dr. Coutre : Uma dessas é a droga que você mencionou, Fludara ou fludarabina. E o segundo é um anticorpo monoclonal chamado rituximab. Então, essa combinação foi usada para tratar pacientes, e será testada neste estudo.
E pode-se imaginar que talvez sejam os pacientes que têm algumas dessas outras anormalidades que realmente se beneficiarão dessa intervenção precoce. Mas precisamos dessas respostas, e acho que, felizmente, agora temos as ferramentas para obter essas respostas. Andrew: Dr. Coutre, você mencionou que agora você tem uma ampla gama de tratamentos, incluindo novos tratamentos aprovados para CLL além de clorambucil ou Leukeran. O que são aqueles? Quais são algumas das suas combinações além da fludarabina e Rituxan [rituximab] que você está vendo? Dr. Coutre: Bem, temos um segundo anticorpo monoclonal chamado alemtuzumab que é usado tradicionalmente para pacientes com doença recorrente, que falharam em outras terapias. Isso está começando a ser visto em combinação com drogas como a fludarabina e também como parte do tratamento anterior para a doença. Também estamos começando a aprender que pode haver uma diferença em como os pacientes respondem às diferentes drogas que usamos. use com base em alguns desses testes que já discutimos. Por exemplo, aqueles que têm a exclusão do cromossomo 17, a perda do gene supressor, o p53, eles podem responder melhor a alguns dos nossos agentes em comparação com outros.
Então, estamos começando a aprender que podemos parecer um pouco mais de perto com os pacientes e ser um pouco mais esperto sobre quando começar a terapia, mas também sobre quais drogas escolher com base em algumas dessas características. Andrew:
Vou apenas mencionar ao nosso público que também gravamos uma entrevista após esta reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica com o Dr. Peter Hillmen, um especialista em LLC do Reino Unido, onde discutimos o tratamento. Então, considerando o tipo de coisa que o Dr. Hillmen estudou e do que estamos falando com fatores prognósticos, Dr. Coutre, há muito mais agitação na cabeça de um paciente. Então, que conversas eles deveriam ter com seu oncologista mais generalista, sobre como isso se aplica a eles? Coutre: Eu acho que vale a pena uma discussão sobre os fatores prognósticos e o que eles significam, que tipo de informação pode dar a um paciente, mesmo que o resultado final seja que ainda vamos tomar um relógio e esperar abordagem. Isso é certamente muito apropriado em muitos pacientes. Mas estes testes prognósticos podem pelo menos dar-lhes algumas informações adicionais sobre o que esperar. E então, para pacientes que tiveram tratamento prévio, alguns desses fatores podem ajudar um médico a decidir quais são os melhores agentes a escolher para o próximo curso. de tratamento. E eu acho que é uma área que está evoluindo, assim como ganhamos mais experiência em usar essas combinações e saber como os pacientes respondem a elas com base em alguns desses testes.
Andrew: Uma das perguntas que sempre pensei Quanto a quando começar o tratamento, eu não queria ter um tratamento que me impedisse de um julgamento ou apenas me fizesse não ser candidato a uma terapia ou combinação mais nova e melhor que pudesse vir pela estrada. Dr. Coutre:
Para a maioria das pessoas quando elas são diagnosticadas pela primeira vez, elas estão no estágio inferior e não apresentam sintomas. E realmente ainda não há justificativa para tratar esse paciente, a menos que eles tenham sintomas significativos ou sua doença passe para um estágio mais alto. Felizmente - e muitos indivíduos estão interessados em talvez serem tratados mais cedo - teremos esses ensaios clínicos disponíveis para eles para olhar para esta questão de intervenção precoce. Então, acho que haverá muito entusiasmo, não apenas entre os pacientes, mas entre os oncologistas da comunidade para esse tipo de abordagem. Assim, isso não fecha a porta para o tratamento posterior. Quando você está começando a falar sobre o tratamento de pacientes que já tiveram tratamento anterior, a maneira de encará-lo é para esse indivíduo, qual é o status da doença, o que está causando mais problemas? É problemas com as células do sangue? São grandes nódulos linfáticos? E então como podemos usar esses diferentes agentes que conhecemos e ter atividades diferentes da melhor maneira possível para obter a resposta que estamos procurando?
Andrew: Então, isso traz à tona os testes clínicos, e eu acho que você estava se referindo a isso. Eu estava em um ensaio clínico. Eu acho que isso fez uma grande diferença para mim no teste do FCR. E tenho certeza de que você concordaria comigo que, se pudermos ajudá-lo, por estar em provações que são apropriadas para nós, isso realmente pode mudar a forma como tratamos esta doença.
Dr. Coutre: Absolutamente. Acho que quando você olha para trás e pergunta: "Como fizemos avanços no tratamento desta doença?" - inevitavelmente vem de ensaios clínicos. Muitas pessoas estão com medo deles. Eles acham que são cobaias, mas esse não é o caso. Nossa obrigação é projetar ensaios clínicos que façam sentido, que as pessoas possam ser entusiastas em participar, de que sintam que possam se beneficiar. E, de tempos em tempos, acho que mostramos que obtemos respostas que se revelam importantes. Pode-se olhar para trás, para aqueles ensaios iniciais de observação e espera. Eu imagino que todos queriam ser tratados. Isso meio que faz sentido. Você é diagnosticado com câncer, você não gostaria de ser tratado por isso? Mas o que eles nos mostraram naquela época foi que muitos pacientes não precisavam começar a terapia imediatamente. Agora, nossa obrigação é demonstrar que essas melhores drogas que temos podem fazer a diferença em alguns pacientes, podem melhorar sua eficácia. qualidade de vida e pode ajudá-los a viver por mais tempo. Mas essa determinação é melhor compreendida como parte do ensaio clínico. Dr. Coutre:
Essa é a única maneira, para ser honesta. É a única maneira de obter essas respostas, para realmente poder dizer aos pacientes recém-diagnosticados: "É isso que esses estudos nos mostraram. É por isso que estamos fazendo o que estamos fazendo. É por isso que estamos recomendando este tratamento para você ". É a única maneira de realmente avançarmos em campo. Andrew: Dr. Steven Coutre, eu sei que todos se juntam a mim para aplaudir você pelo trabalho que você e seus colegas estão fazendo, tanto em Stanford quanto em todo o mundo. E eu acho que é um momento emocionante. Para aqueles de nós que vivem com esperança, esperamos ser uma condição de muito, muito longo prazo. Eu sei que é o que estou esperando. O fato de você ter melhores testes, tomamos decisões mais inteligentes, e você tem mais pesquisas avançando. [Isso] soa muito encorajador. Tenho certeza que você concorda. Dr. Coutre:
Definitivamente. É um momento muito empolgante agora, eu acho, saber que realmente temos mais opções no tratamento de pacientes. Somos mais inteligentes sobre como escolhemos como tratar os indivíduos. E acho igualmente importante podermos dar mais informações aos pacientes. Podemos dar aos pacientes a esperança de que estamos dando esses passos, estamos avançando. Andrew:
Bem, muito obrigada. Nosso convidado foi o Dr. Steven Coutre, do Comprehensive Cancer Center da Universidade de Stanford, em Palo Alto, Califórnia. Eu sou Andrew Schorr. De todos nós da HealthTalk, desejamos a você e sua família o melhor de sua saúde.
