No pronto-socorro para uma dor de cabeça: poderia ser um derrame? Uma nova maneira de rastrear pacientes com cefaléia na sala de emergência promete menos casos perdidos de AVC e melhores cuidados

Às vezes, uma dor de cabeça é apenas uma dor de cabeça, mas às vezes é um sinal que você está tendo um tipo de derrame chamado hemorragia subaracnóidea (SAH). O que acontece quando os médicos do pronto-socorro não reconhecem essa possibilidade? Um grande número de casos de AVC diagnosticados incorretamente ocorre a cada ano, particularmente por acidente vascular cerebral devido a hemorragia, em que 20% dos casos podem não ser diagnosticados. A hemorragia subaracnóidea (HAS) é o tipo de derrame com a maior taxa de subdiagnóstico.

O diagnóstico precoce de derrame é fundamental para resultados favoráveis, pois existem tratamentos efetivos que podem reduzir danos cerebrais e prevenir incapacidade ou morte. Muitos casos de AVC diagnosticados incorretamente ocorrem na sala de emergência (ER) - o local mais comum em pacientes com AVC agudo inicialmente para atendimento.

Cefaléia e AVC subdiagnosticado

O diagnóstico de HAS é particularmente problemático quando o paciente apresenta uma cefaléia aguda. mas um exame neurológico normal. Esse tipo de apresentação é responsável por cerca de metade dos casos de HAS.

O padrão atual de tratamento para avaliação de hemorragia subaracnoidea requer TC craniana para pacientes com início súbito de cefaléia grave. Para os pacientes que têm um diagnóstico inconclusivo por meio da tomografia computadorizada, é realizada uma punção lombar diagnóstica (LP ou “Spinal Tap”). Esse procedimento em duas etapas (conhecido como “CT-LP”) pode detectar quase todos os casos de HAS, se feito corretamente.

O desafio é que esses procedimentos nem sempre são executados e, às vezes, são realizados incorretamente. É importante ressaltar que a punção lombar também pode ser dolorosa e levar a uma pior dor de cabeça do que a dor de cabeça com a qual o paciente chegou.

O resultado? Cerca de 6% de todos os casos de HAS são perdidos no pronto-socorro.

Novas regras para detecção de AVC de cefaléia

Precisamos de uma solução para que ERs ocupados reduzam o número desses diagnósticos de AVC perdidos. Jeffrey Perry, MD, e colegas do Ottawa Hospital Research Institute, no Canadá, projetaram e implementaram um estudo publicado hoje na revista JAMA. Seu objetivo era refinar três regras de decisão clínica para diagnosticar uma HAS em pacientes com uma dor de cabeça que atingiu o pico dentro de uma hora e que estavam alertas e totalmente orientados quando chegaram ao pronto-socorro.

O novo estudo é prospectivo, 10- estudo de coorte central de 2.131 pessoas com dor de cabeça aguda que chegaram a um pronto-socorro em uma universidade. Os pacientes não só tinham que estar totalmente alertas e orientados quando chegavam ao pronto-socorro, eles não poderiam ter sofrido um traumatismo craniano nos sete dias anteriores, e o início da dor de cabeça não poderia ser maior do que 14 dias. Os pacientes eram inelegíveis se tivessem história de dores de cabeça recorrentes e semelhantes ou se tivessem sido transferidos para o hospital com HSA confirmada, entre outras exclusões. Médicos do pronto-socorro preencheram formulários para 19 variáveis ​​clínicas após examinar os pacientes.

Neste novo estudo, a HAS foi definida por três critérios:

TC mostra sangramento na região subaracnoidea

• Xantocromia (descoloração amarelada) em líquido cerebrospinal
• Ou glóbulos vermelhos no tubo final do líquido cefalorraquidiano
• Cerca de 83 por cento dos doentes inscritos foram submetidos a tomografias, mas apenas 39 por cento tiveram uma punção lombar. Os pacientes foram acompanhados por telefone em um mês e seis meses para determinar que eles tinham uma hemorragia subaracnoidea após a visita ao pronto-socorro. Os pacientes também foram incluídos se tivessem uma internação repetida para uma HAS ou os registros de médicos legistas indicassem uma HAS. Quaisquer pacientes positivos para hemorragia subaracnóidea subsequente foram classificados como HAS com casos de início inicial.

O melhor novo modelo criado no estudo (denominado Ottawa SAH Rule) identificou 100% dos 132 casos de HAS. É importante ressaltar que este modelo não forneceu alegações falsas de que um paciente era “normal” quando ele realmente tinha uma HAS, não havia casos perdidos. O que é diferente na nova Regra da SAH de Ottawa, mostrada abaixo, é a inclusão da cefaléia “trovoada” e “limitação da flexão do pescoço ao exame”. O modelo também incluiu todas as quatro variáveis ​​clínicas para uma das regras testadas: idade superior a 40 anos, dor ou rigidez no pescoço, perda de consciência presenciada e início da dor de cabeça durante o esforço.

Detalhes da Regra

de Hemorragia Subaracnóidea de Ottawa (

• ) Para pacientes com mais de 15 anos de idade com cefaléia nova, grave, não-traumática (sem dano físico) atingindo intensidade máxima dentro de uma hora.
• Não para pacientes com nova déficits neurológicos, aneurismas prévios, HAS, tumores cerebrais ou história de cefaléias recorrentes (três ou mais episódios ao longo de 6 meses ou mais).

Investigar se uma ou mais dessas variáveis ​​de alto risco estão presentes:

1. <40 anos>
2. Dor ou rigidez no pescoço
3. Perda de consciência testemunhada
4. Início da cefaleia durante o esforço
5. Dor de cabeça "trovoada" (dor instantânea)
6. Flexão de pescoço limitada ao exame

Vantagens da Nova Regra no Diagnóstico de AVC

Não só poderia ajudar os médicos ER a diagnosticar corretamente todos os casos de HAS, a refinada norma de SAH de Ottawa poderia reduzir o número de tomografias desnecessárias e ainda encontrar 100% dos casos de HAS. . Torneiras da coluna vertebral, se não forem feitas adequadamente, podem resultar em um resultado falso positivo - isto é, o sangue do próprio procedimento pode introduzir erros no resultado, o que poderia levar a procedimentos desnecessários (por exemplo, angiografia de acompanhamento de vasos no Na verdade, os autores estimaram que o uso da Regra da HAS em Ottawa ainda resultaria em 86% dos pacientes submetidos a testes de diagnóstico. O resultado é que a regra Ottawa SAH provavelmente não substituirá o uso da TC, mas a regra pode fornecer uma alternativa nas configurações em que o CT-LP não pode ser aplicado prontamente.

Essa será a solução para ERs ocupados? e pode ser implementado na prática clínica?

É improvável que mude a prática clínica neste momento. É uma área de prática clínica muito difícil, dada a gravidade da hemorragia subaracnóidea. Em geral, uma regra deve ser altamente precisa em termos de detecção de casos verdadeiros (isto é, deve ser um teste sensível, que é a regra SAH de Ottawa), mas o teste que a regra substitui deve ser ineficaz, arriscado ou incômodo. No caso de hemorragia subaracnóide, a TC não é nenhuma dessas. Além disso, a revista Ottawa SAH ainda exige que os médicos tenham boas habilidades diagnósticas para determinar se o paciente que se apresenta atende a todos os critérios originais de inclusão. E os médicos devem ter o cuidado de usar a Norma SAH de Ottawa em pacientes que realmente se enquadram nos critérios de inclusão e exclusão do estudo

O que você pode fazer se você tiver uma dor de cabeça de início súbito

O que é importante para pacientes e familiares membros para lembrar deste estudo

Pacientes com início súbito (segundos a minutos) cefaléia com picos de intensidade (freqüentemente descritos como "a pior dor de cabeça da vida do paciente") devem notar o momento em que a cefaleia começa e imediatamente ligar para 911 Existem protocolos e tratamentos eficazes que podem limitar os danos de uma HAS se implementados precocemente.

Como afirmado pela American Stroke Association, o AVC é tanto tratável quanto vitorioso.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, é Professor e Presidente, Epidemiologia, Universidade do Alabama em Birmingham e Ex-Presidente Imediato da American Heart Association.