Agora temos uma compreensão mais clara do que causa a psoríase, e tudo começa sob a pele, profundamente no seu sistema imunológico. Com esse entendimento, surge uma série interessante de novas opções de tratamento destinadas a atacar os mecanismos que causam essa doença. Aprenda tudo sobre os últimos pensamentos e tratamentos de um especialista em psoríase.
Dr. David Cohen: Durante anos, não entendemos como a psoríase se manifestou. Mas nos últimos anos, parece que temos uma melhor compreensão do que a causa. Está claro agora, a partir de estudos, que isso está relacionado ao sistema imunológico. De fato, descobrimos, células T elevadas, que são uma certa célula branca do sistema imunológico que está aumentada na psoríase, não apenas na pele, mas nos gânglios linfáticos e no sangue periférico em alguns pacientes com psoríase. É realmente um sistema imunológico hiperativo ou elevado.
Quando você olha para uma lista de tópicos para a psoríase, percebe que há muitas opções, incluindo esteróides tópicos, cremes de vitamina D, alcatrão, etc. Sempre que você vê uma lista grande de Tópicos diferentes, deve dizer-lhe que não há um tópico que funcione incrivelmente bem, ou não haveria uma lista de centenas deles. Os tópicos são úteis para ajudar a controlar a doença quando ela é limitada.
Há alguns pacientes que podem colocar sua doença em remissão usando um esteróide tópico [relacionado à cortisona] ou uma pele creme à base de vitamina D - especialmente se a doença for muito limitado a pequenas porções de seu corpo, e é prático usá-lo. É conveniente. Você pode obter tubos dele praticamente em qualquer lugar. É relativamente barato e é bastante seguro. Os negativos são que, se você está cobrindo uma grande parte do seu corpo com ele, não é tão conveniente. Ele realmente não limpa a psoríase tão bem quando é difundida, e há algumas áreas do seu corpo que é inconveniente de usar - especialmente o couro cabeludo, unhas, mãos e pés, etc. Então ele tem um uso como adjuvante ou para tratar doenças leves, mas em si para psoríase grave, é inconveniente e falta a eficácia de alguns dos outros medicamentos.
Esteróides tópicos - se usados por um certo período de tempo em áreas sensíveis - podem Dilua a pele e pode causar fácil hematomas, estrias, atrofia, onde a pele se dilui e pode rasgar facilmente. Assim, com o uso prolongado de esteróides, você pode obter essas alterações na pele e algumas delas podem ser permanentes. Alguns dos outros medicamentos que não são esteróides podem picar; pode manchar a pele; pode inflamar a pele e essas são todas as coisas sobre as quais notificamos nossos pacientes
A terapia com luz é útil. A maioria dos pacientes com psoríase percebe que a pele fica melhor quando está ao sol ou em férias. Por isso, pode ser uma combinação de estar relaxado nas férias e [ter] exposição à luz solar. Existem alguns pacientes com psoríase que podem piorar quando recebem exposição solar. Mas a maioria deles fica um pouco melhor.
Assim, os pacientes sabem quando vão a uma cama de bronzeamento, por exemplo, eles melhoram. Ou se eles vão para a praia, eles ficam melhores. Existem dispositivos médicos que você pode ter aplicado no consultório do médico que têm radiação ultravioleta mais forte aplicada à pele. Alguns deles exigem que você tome uma pílula que o torna sensível à luz, o que aumenta a eficácia do tratamento. Por outro lado, as desvantagens do tratamento da luz são que você envelhece sua pele dramaticamente, e você certamente aumenta o risco de câncer de pele. E qualquer um que use tratamento com luz para sua psoríase precisa ter uma boa verificação da pele a cada seis ou 12 meses para avaliar a ocorrência de câncer de pele.
Existem diferentes formas de luz que usamos para tratar a psoríase. Um deles é ultravioleta B e o outro é ultravioleta A. Ultravioleta B é muito bom [para dar bronzeado], por assim dizer, e [a] queimador da pele. Você não precisa gastar muito tempo em uma caixa B ultravioleta para se queimar. Você pode se queimar dentro de um ou dois minutos de estar lá.
O ultravioleta A é um comprimento de onda relativamente fraco da luz. Isso é geralmente o que você está usando quando você vai para camas de bronzeamento artificial, onde eles permitem que você fique lá até 20 minutos, porque o comprimento de onda da luz não é muito bom em queimar a pele e causando uma reação de queimadura solar . Então, é um pouco mais seguro. Quando usamos ultravioleta A no consultório, sempre precisamos usar uma pílula para torná-la mais sensível ao sol, de modo que o ultravioleta A tenha mais eficácia.
A maioria das pessoas que usa unidades médicas está usando o ultravioleta B ou usando ultravioleta A, eles tomam uma pílula para torná-los mais sensíveis ao sol. A maioria das unidades de bronzeamento artificial é ultravioleta A nos Estados Unidos porque elas são mais complacentes e menos propensas a queimar um paciente.
Quando eu estava falando sobre tomar uma pílula para torná-lo sensível à luz, chamamos isso de PUVA. PUVA significa Psoralen, que é algo que você engole e que o torna sensível à luz, e então o ultravioleta A é o tipo de luz ultravioleta que aplicamos à pele. Então PUVA é quando você engole uma pílula e você vai em uma caixa de luz, e então você tem que usar óculos especiais por 24 horas para proteger os olhos do sol e da luz.
Você passa por uma série de tratamentos alguns meses para tentar colocar sua doença em remissão. Muitas vezes, ele voltará eventualmente se você não fizer mais a terapia da luz, mas você pode reduzi-la. Se você o estivesse usando três vezes por semana, você poderia ir uma vez por semana ou uma vez a cada duas semanas para mantê-lo, assim que ficar claro
Se você tem uma caixa de luz em sua casa, é muito conveniente . Você não precisa ir ao consultório médico. Mas quando você começa a ir ao consultório médico para pegar sua luz, eles geralmente começam três ou quatro vezes por semana e isso é inconveniente. Há um co-pagamento envolvido em ir ao consultório médico, o que pode ser muito caro. Um monte de consultórios médicos não tem depois de horas, onde você pode ir às 9 da noite quando você está fora do trabalho, então você geralmente tem que acabar indo para o seu almoço ou antes do trabalho para fazê-lo. Então não é muito conveniente e se você não é um paciente muito complacente, você provavelmente não vai ficar com o regime.
Dr. Cohen: Antes da era das drogas biológicas, só tínhamos um punhado de medicamentos que parecem funcionar para a psoríase. Eles estão todos limitados por certas toxicidades. Então, dependendo de qual você escolher - com base na idade do paciente, se eles querem engravidar, se eles têm doença hepática preexistente - pode fazer com que você não escolha um determinado medicamento devido ao seu perfil de efeitos colaterais.
O mais antigo [tratamento] e o mais reconhecido é o metotrexato. Ela existe desde os anos 50, e é uma droga eficaz para esclarecer a psoríase - e é relativamente barata. No entanto, a longo prazo, tem sido demonstrado que tem alguns problemas com cicatrizes no fígado e toxicidade hepática. Então, se você é uma pessoa que tem hepatite ou bebidas em ocasiões regulares, você pode ter alguns problemas com seu fígado.
Todos esses medicamentos, esses medicamentos sistêmicos, podem afetar seu sistema imunológico e torná-lo mais propenso. às infecções também. O metotrexato é provavelmente o mais antigo que existe. Você tem que assistir o fígado. Você não pode estar nele indefinidamente. Se você estiver nele por um longo período de tempo, você tem que ter uma biópsia do fígado para se certificar de que não está cicatrizando o fígado. É barato. Isso funciona. Nem todo mundo pode tolerar isso em seu estômago, porque muitas pessoas sentem um pouco de náusea ou cansaço no dia em que tomam a pílula uma vez por semana.
O outro remédio é a ciclosporina. É um remédio para transplante que foi desenvolvido para transplante de rim, transplante de coração, transplante de fígado. E só recentemente nos últimos anos foi aprovado para a psoríase. Eu acho que a maioria dos dermatologistas o usa para soluções rápidas de curto prazo quando sua psoríase está aumentando porque não tem uma segurança bem estabelecida e de longo prazo. Pode causar pressão alta. Pode danificar seus rins e colocá-lo em risco de infecções e pode até aumentar o risco de câncer, como o linfoma e, mais tarde, a vida. Por causa do perfil de efeitos colaterais, é usado em curto prazo para manter as pessoas sob controle enquanto estamos em transição para um medicamento mais seguro e de longo prazo.
Agora, o psoriatano pertence à família dos medicamentos retinóides semelhantes a um remédio para acne chamado Accutane. É um remédio à base de vitamina A que você toma pela boca. Não é absolutamente permitido em qualquer mulher com potencial de gravidez. Uma vez tomada, você nunca poderá efetivamente engravidar novamente, pois ela pode estar em seu sistema e pode causar defeitos congênitos. Eu não acho que alguém esteja usando em alguém em idade fértil, o que limita as pessoas que você pode usá-lo. Por si só, a eficácia da psoriatina geralmente funciona melhor para a pustulose palmar ou plantar, o que significa psoríase com pústulas em sua pele. mãos e pés. Não funciona tão bem como terapia única para placa de pele. É frequentemente combinado com terapia de luz para aumentar a eficácia do psoriatano. Você deve fazer um acompanhamento laboratorial, incluindo as funções do fígado, e também se tiver algum problema com o seu colesterol ou triglicerídeos. Aqueles podem subir do remédio. Também tem muitos efeitos colaterais, incluindo lábios ressecados; às vezes queda de cabelo; por vezes quantidades enormes de descamação da pele
Biológicos são qualquer proteína derivada de um animal, planta ou ser humano para tratar doenças humanas. Isso é o que um meio biológico significa. E, essencialmente, uma vez que entendemos a imunologia da psoríase, a maneira como o sistema imune afeta a psoríase, existem empresas que desenvolveram drogas para atingir vias específicas no sistema imunológico responsáveis pela psoríase. E eles parecem ter um perfil de segurança muito melhor no que diz respeito a danos a órgãos ou toxicidade de órgãos do que alguns dos medicamentos mais antigos.
Basicamente, o defeito imune na psoríase é um sistema imunológico hiperativo com células T. E existem diferentes maneiras de estimular uma célula T. Você pode estimulá-lo diretamente. Você pode estimulá-lo por outras células liberando hormônios especiais no sangue - chamados citocinas - que podem recrutar mais células T para a pele e causar um agravamento da doença. Portanto, com base no mecanismo que você está mirando, você tenta bloquear algo que a célula T está liberando ou tentar bloquear a célula T, ou realmente destruir a célula T, que está causando os sintomas da psoríase.
Existem diferentes mecanismos que você pode fazer para inibir a célula T responsável pela doença psoriásica. Uma maneira é apenas fazer com que a célula morra. Outro mecanismo que você pode usar é quando a célula se torna ativada, ela libera citocinas na corrente sanguínea que recrutam mais células T para a pele. Você pode bloquear essas citocinas. E então o caminho final é que você pode impedir que as células T saiam da corrente sanguínea para a pele e também se elas entrarem na pele, impedem que elas se tornem ativadas enquanto estiverem na pele.
Dr. Cohen: Amevive foi o primeiro a ser aprovado [e] foi aprovado há mais de um ano e as pessoas estavam animadas. Foi o primeiro biológico que tivemos para a psoríase. Funcionou pelo mecanismo de destruição das células T - onde causou a morte da célula T. Ele teve que ser administrado através de uma injeção no músculo no consultório do médico por 12 semanas, uma vez por semana. E após cada injeção, uma contagem de células T, que é uma medida da contagem de brancos no sangue, precisaria ser tomada antes da próxima injeção para garantir que as contagens de células T não caíssem abaixo de um nível seguro. Se eles caíssem abaixo de um nível seguro, o medicamento precisava ser descontinuado. Era um medicamento relativamente lento para funcionar. Você não viu os resultados nas primeiras injeções. Você começaria a ver os resultados, se funcionou para você, no final das 12 semanas de injeções - ou mesmo às vezes, um mês depois de ter completado as injeções. E cerca de 21% desses pacientes obtiveram um resultado satisfatório ou excelente. Então, você nunca soube até vários meses se você ia ser um dos respondedores ou não respondedores.
Inicialmente, você poderia injetá-lo por meio de uma intravenosa no escritório, um empurrão rápido, ou você poderia fazê-lo por via intramuscular . E então a empresa retirou a intravenosa do mercado. Eles descobriram que a maioria dos dermatologistas não se sentia à vontade para administrá-lo como uma injeção intravenosa, por isso não acharam que valia a pena continuar produzindo a droga intravenosa.
As vantagens são que, se você fosse um socorrista, poderia ficar por vários meses, para ficar claro, sem qualquer tratamento adicional. As desvantagens são que você tem que ir ao consultório toda semana por 12 semanas, você tem que fazer um exame de sangue depois de tirar a foto, então são 12 exames de sangue. Foi relativamente lento para ver uma resposta, e você nunca soube se você ia responder até o final de todas as injeções. As desvantagens também são o custo. Estes são medicamentos caros.
Os problemas de segurança, assim como a maioria dos produtos biológicos, aumentam o risco de infecções. Se você está destruindo as células T, particularmente com Amevive, você se pergunta se corre mais risco de infecções bacterianas ou de se livrar de uma infecção se você a pegar. Fora do risco de infecção com Amevive, o risco a longo prazo nós realmente não sabemos porque a droga não foi exposta por tempo suficiente para determinar se aumenta o risco de câncer ou linfoma.Raptiva é a segunda droga a ser aprovada, oficialmente para a psoríase. Foi lançado em outubro de 2003 e é uma droga que funciona por um mecanismo diferente. Em vez de destruir as células T como Amevive, isso realmente impede que as células T saiam dos vasos sanguíneos para a pele. E se entrarem na pele ou nos gânglios linfáticos, o Raptiva impede que sejam ativados. Então, novamente, a célula T não é destruída com Raptiva.
Raptiva é dado em casa. O paciente se autoproclama uma injeção subcutânea de pele, uma vez por semana em casa, depois de ser treinado corretamente no consultório como fazê-lo. Ele não tem um teste de sangue obrigatório envolvido, mas eles sugerem que durante os primeiros meses, os pacientes tiveram suas contagens de plaquetas verificadas. Havia alguns pacientes nos estudos que perderam suas contagens de plaquetas e tiveram um problema com sangramento ou apenas uma baixa contagem de plaquetas. Então, eles pedem que nós periodicamente monitorar isso no início do tratamento. E se não houver queda de plaquetas, o paciente não precisa ter monitoramento sanguíneo frequente. Tem uma folga muito boa e funciona relativamente rápido. Naqueles pacientes que vão responder, eles receberão uma resposta em apenas um mês, após quatro injeções.
Um positivo é que os pacientes recebem uma injeção em casa, o que evita o médico e ter que pagar por uma visita ao consultório. Um positivo é que isso funciona rápido. Se você é um respondente, você saberá dentro de um mês a dois meses se você estiver respondendo. Os negativos são o custo, como acontece com todos os produtos biológicos. O negativo é que você tem que monitorar uma contagem de plaquetas, então há alguns exames de sangue envolvidos. E, novamente, os mesmos negativos para todos os produtos biológicos, eles podem colocar você em risco aumentado de infecção e aumento do risco de linfoma ou cânceres mais tarde em sua vida porque ainda não sabemos os dados.
Aos três meses, é ance] é de 33 a 35%. Para os pacientes que estiveram nela por 24 meses, [os pesquisadores] viram quase tanto como 50 a 55 por cento dos pacientes clarearam 75 por cento sobre sua linha de base.
Então, quanto mais você toma, o mais provável é que você vai mostrar melhoria contínua. O custo é caro. Todos os produtos biológicos custam cerca de US $ 1.000 por mês.
Dr. Cohen: Enbrel não está oficialmente aprovado para a psoríase, mas está muito próximo de ser aprovado. No entanto, está no mercado há mais de seis ou sete anos para a artrite reumatóide e a artrite psoriática, e há muitos dermatologistas que tiveram experiência com isso porque os pacientes conseguiram a artrite e viram os bons resultados da depuração. na sua pele. Portanto, mesmo que ainda não tenha sido aprovado oficialmente para a psoríase, tivemos muita experiência com o uso e obtivemos bons resultados.
Ele não destrói as células T nem previne a ativação de células T, mas liga um citocina específica, que é algo liberado de uma célula T ativada na corrente sanguínea. A citocina específica é chamada de fator de necrose tumoral, ou TNF, e o Enbrel se liga a isso. Essas citocinas realmente aumentam o sistema imunológico, afetando as outras células do sistema imunológico quando são liberadas. Eles tendem a recrutar mais células imunológicas para a área das articulações ou da pele, dependendo de qual doença você está falando.
A maneira que Enbrel trabalha é que é uma proteína eliminadora que se liga ao fator de necrose tumoral (TNF), em sua corrente sanguínea. Ao ligar e neutralizar essa citocina, evita o aumento da inflamação na cascata inflamatória ao longo da linha. Se esse TNF não fosse bloqueado, o efeito que isso teria em você seria aumentar o sistema imunológico nas células T e piorar sua doença, seja artrite psoriásica ou psoríase.
É administrado por injeção, uma ou duas vezes por semana. Quando saiu pela primeira vez, sugeriu-se que fizesse um disparo, a cada três dias, duas vezes por semana. Agora, eles fizeram um estudo e descobriram que é igualmente eficaz se você fizer as duas tomadas [combinadas em uma única foto] no mesmo dia, e é mais fácil para o paciente lembrar-se de fazer isso. Então, é uma injeção de pele [subcutânea] que o paciente dá em casa e eles são ensinados no escritório como fazer o tiro
Vantagens do Enbrel são administração em casa um longo histórico de estar fora por seis a oito anos em uso clínico, por isso temos muitos bons dados sobre a segurança. Tal como acontece com todos os produtos biológicos, existem maiores riscos de infecções. Houve infecções graves em alguns pacientes, mas esses pacientes também usavam outras drogas imunossupressoras. Eles eram pacientes com artrite reumatóide que também estavam tomando metotrexato ou prednisona ou cortisona. E isso coloca você em maior risco de infecção também. Então, eles não eram pacientes com psoríase que estavam nisso como uma terapia única. Então, você monitora infecções. É contra-indicado [não deve ser administrado] em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ativa, que tiveram problemas neurológicos, como a esclerose múltipla, mas essas são realmente as únicas contraindicações. Em alguém que talvez seja diabético, cujos açúcares são muito altos, seria contra-indicado. Eu diria às pessoas para não usá-lo se você tiver um câncer ativo. Se você acabou de ser tratado por câncer de pulmão ou câncer de mama ou câncer de próstata e você não sabe se você está realmente curado ainda, e você não esteve fora por tempo suficiente, eu estaria hesitante em usar alguns desses agentes. . O preço, novamente, é de cerca de US $ 1000 por mês para essas drogas.
O Enbrel funciona muito bem para uma porcentagem de pacientes que o usam. Obviamente, com qualquer medicamento, haverá respondedores, não-respondedores, etc. Isso funciona particularmente bem para pacientes que têm artrite psoriática e artrite; parece realmente fazer as articulações se sentirem muito melhor na maioria dos pacientes que a recebem. Então você tem a vantagem de melhorar tanto as articulações quanto a pele. Provavelmente ao longo das linhas de 35 a 50 por cento dos pacientes ao longo do tempo vai conseguir uma depuração da pele com Enbrel. E melhora em suas articulações se tiverem artrite.
Agora, outra coisa conveniente sobre o Enbrel é que é o único aprovado em crianças. Todos os outros biológicos são 18 anos acima, então se você tiver um filho com psoríase ou artrite psoriásica, você pode usar o Enbrel, ele é aprovado até a idade de quatro anos em crianças, o que o coloca em um ambiente único, tanto quanto a aprovação do FDA. para crianças
Dr. Cohen: Eu não acho que muitos dermatologistas tenham muita experiência com Remicade. Atualmente não está aprovado para a psoríase. É aprovado apenas para a doença de Crohn e artrite reumatóide, portanto, os gastroenterologistas e os reumatologistas têm mais experiência com o uso. Ele precisa ser administrado por uma infusão intravenosa de duas a duas horas e meia. Existem reações alérgicas que ocorrem em 10 a 20 por cento dos pacientes que o tomam, e você precisa se preparar com um carrinho de reanimação em seu consultório e ser capaz de lidar com uma emergência se isso acontecer. Remicade é uma droga psoríase muito eficaz em seus estudos. Muitos pacientes que esclarecem. Com o tempo, ele perde sua eficácia porque é feito de anticorpos de camundongos, e você tende a desenvolver imunidade contra o anticorpo de camundongo, e se torna menos eficaz com o tempo.
É um bloqueador de TNF muito forte. Como o Enbrel, que é um ligeiro bloqueador do TNF, este é um bloqueador TNF muito forte. E além de bloquear o TNF, causa a destruição da célula T. Então, tem um mecanismo duplo de ação. Porque ele destrói as células T, você está em um risco aumentado de infecção, e houve mortes relatadas de tuberculose e outras infecções sistêmicas no uso de Remicade.
A Remicade está atualmente em testes clínicos tardios para aprovação [para tratamento da psoríase] e não sabemos quando isso ocorrerá. A eficácia do Remicade, no entanto, é excelente. Provavelmente elimina os pacientes melhor do que qualquer biológico lá fora. Você pode obter algo como uma melhoria de 70% a 80% em sua pele, que é muito melhor do que a maioria dos produtos biológicos no mercado em pelo menos 20%. Cerca de 80% dos pacientes que recebem uma dose de Remicade por via intravenosa, na verdade, limpam ou quase limpam sua psoríase.
Acho que os produtos biológicos estão se tornando, em alguns consultórios, a droga de escolha. Eles não são certos para todos. Eles estão certos para pacientes que têm doença grave e incapacitante. Agora, isso não significa que todo o seu corpo precisa estar coberto de psoríase. Se você tem psoríase, digamos, em suas mãos, e você trabalha como dentista, por exemplo, ou como cabeleireiro, isso pode ser uma doença incapacitante. Você é um jovem de 16 anos de idade no auge da sua vida, namorando, no colegial, e tem psoríase em todo o couro cabeludo e no tronco e não quer tirar a camisa e tem um impacto psicológico vida, que pode ser uma doença incapacitante. E então eu tenho pacientes que andam por aí, 80% dos seus corpos cobertos de psoríase, e eles não poderiam se importar menos. Então, é em uma base individual o quanto ela é extensa e o quanto isso afeta sua vida.
Se determinarmos que ela é extensa e afeta sua vida, então um biológico seria uma boa droga de escolha - contanto que você não tem nenhuma contra-indicação [razões médicas porque você não aguentou] e você não é contra a injeção. E o custo pode ser coberto pelo seguro porque é muito caro.
[Para encontrar um teste clínico], acho que você ligaria para as universidades locais perto de sua cidade natal que têm programas de dermatologia, e elas geralmente podem aconselhá-lo centro mais próximo que poderia estar fazendo o julgamento. Você também pode ligar para as empresas, a Amgen, a Genetech, a Biogen, e perguntar-lhes sobre os médicos locais na área que podem estar fazendo testes clínicos, e eles podem lhe dar uma indicação para essa área.
